Université Libre de Bruxelles

Il s’agit d’une affection d’origine virale : le virus de la famille des Orthonyscoviridae, du genre Influenza A sous type H5. La souche qui fait aujourd’hui parler d’elle est la souche H5N1, c’est l’une des 135 souches infectant les volatils.

Le virus frappe les oiseaux sauvages ou domestiques mais aussi les mammifères comme l’homme. Dans l’état actuel, la contamination de l’homme constitue un « cul de sac » pour le virus car il ne pourra plus être transmis. En effet, son mode de transmission se fait par les sécrétions respiratoires et les déjections d’oiseaux infectés.

Une mutation du virus qui le rendrait transmissible d’humain à humain est à craindre, ainsi que la pandémie que cela engendrerait. Une telle mutation suit un modèle probabiliste, elle n’aura donc pas nécessairement lieu mais sa probabilité d’arriver augmente lors de contaminations d’humains par des oiseaux.

Un tel événement pourrait se produire via deux processus :
1) Les mutations génétiques : le code génétique des virus mutent à des vitesses beaucoup plus élevées que le code génétique humain.
2)Echange de gènes avec un virus de la grippe humaine. Cet échange risque en outre d’être favorisé par l’intermédiaire du porc, qui est un hôte possible pour les deux virus grippaux.

Début 2003, la maladie apparut au Pays-Bas sans doute suite au transport maritime. Il apparut également en Belgique. La souche concernée était H7N7, elle est rapportée comme pouvant se transmettre à l’homme. Fin 2003- début 2004, il y eu résurgence de la souche H5N1 en Asie, à HongKong. Celle-ci se propage sur tout le continent, frappant principalement le Vietnam et la Thaïlande et entraînant les premières morts humaines et la mort de millier de poulets ainsi que leur abattage.

Au cours de l’année 2004, le virus se propage en Asie. Parallèlement à cette évolution, l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé) reconnaît cette souche effectivement transmissible à l’homme. Les gouvernements asiatiques tentent d’éradiquer la maladie.
Décembre 2004, on découvre de nouveaux foyers, l’épizootie que l’on croyait contenue resurgit et continue de se propager en Asie mais aussi vers le Nord-est et atteint la Russie,ce qui entraîne une activation de l’alerte des gouvernements européens.
Sa montée vers le Nord-est se poursuit et le virus atteint les portes de l’Union Européenne. Des oiseaux migrateurs contaminés auraient amenés le virus en Roumanie. En tout cas, le 12 octobre, des tests réalisés sur un canard et un poulet suspectés d’être porteur de la maladie s’avèrent positifs, confirmant la présence d’H5N1 depuis le 8 octobre.
Le 17 octobre, la Grèce déclare un premier cas. Dès lors, un risque de voir arriver le virus dans les autres pays de l’union européenne se profile...

Au total, on décompte au moins 60 victimes officielles du virus, contaminées via un contact étroit avec la volaille. (voir derniers chiffres en retournant au sommaire) Dans l’état actuel des choses, les spécialistes craignent une transmission d’homme à homme.

Le secteur pharmaceutique
Depuis la grippe aviaire, le secteur pharmaceutique se trouve dynamisé. Les principales firmes que nous avons pu identifier sont Roche, Pasteur, Solvay et GlaxoSmithKline.
Les laboratoires Pasteur et Solvay travaillent à l’élaboration d’un vaccin contre une souche pandémique. Ce vaccin garantirait une immunité face au virus mais la souche d’H5N1 n’ayant pas encore mutée, l’élaboration d’un tel vaccin reste difficile.
Le rôle du Tamiflu, antiviral produit par Roche, est de diminuer l’intensité et la durée de la grippe H5N1.Un antiviral est administré après infestation par le virus, alors qu’un vaccin est administré avant. Il existe aussi le Relenza produit par GlaxoSmithKline qui a un rôle similaire mais son administration se fait par inhalation, ce qui pose problème pour son conditionnement.
Une liste d’attente pour les médicaments a été réalisée en fonction de l’argent donné par chaque pays.

Toutes ces petites exploitations familiales sont autant de lieu favorables à la transmission du virus (entre animaux et/ou à l’homme). Une autre raison qui peut s’ajouter aux précédentes, est que l’Asie du Sud-est est grand producteur de canard, on y rencontre des élevages très importants. Une fois les champs récoltés, les élevages de canards y sont lâchés pour manger les graines restantes. Or depuis le début de la crise, on a formellement identifié le canard comme pouvant être porteur (sans en présenter nécessairement les symptômes) de la grippe aviaire (voir l'étude menée en Thaïlande ). Une autre raison, mais qui n’a pas encore été prouvée, est la propagation par les oiseaux sauvages.

A cela s’ajoute un problème de suivi du virus. Prenons l’exemple de la Chine, elle a une politique face à la grippe aviaire qui consiste à vacciner les oiseaux. Cette politique se justifie mais n’est pas sans risques. En effet, la vaccination n’éradique pas le virus, elle le rend seulement non infectieux pour l’oiseau, dès lors on voit apparaître de nouveaux foyers qui semblent se produire de manière tout à fait anarchique sans lien apparent entre eux. On a donc là un véritable problème, la Chine est une véritable boîte noire dont on ignore l’état actuel (y compris l’évolution qu’y a connue le virus) pour 2 raisons fondamentales:
(1)le gouvernement contrôle les informations et cadenasse les frontières >br/>(2)on ignore l’étendue et la qualité de la vaccination

Deux hypothèses peuvent expliquer cette propagation, mais certains points restent obscurs :
(1) les oiseaux sauvages
En principe, les oiseaux sauvages possèdent une série de souches virales et bactériennes mais qui sont inoffensives pour eux. Les volailles élevées sont beaucoup plus sensibles vis-à-vis de ces souches et peuvent, elles, présenter des symptômes. Une fois contaminés, via ces oiseaux d’élevage, il y a alors un risque potentiel pour l’homme. Ceci est le schéma général habituellement rencontré mais pas celui de la grippe aviaire. En effet, ici, tous les oiseaux sauvages porteurs du virus ont été retrouvés morts et jamais jusqu’à présent on a pu capturer d’oiseaux sauvages porteur et vivant. Ce point soulève une question préoccupante car comment le virus a-t-il pu se propager notamment jusqu’en Europe si les oiseaux sauvages que l’on estime en être le vecteur en meurt?
(2)le commerce
Le commerce, est une hypothèse beaucoup moins vraisemblable car on devrait observer une évolution beaucoup moins abrupte, avec tout une série de cas intermédiaires, un gradient à partir d’un centre d’infection. Or ici, on observe une véritable évolution de ville en ville, pays en pays sans intermédiaire ;

Une explication pouvant expliquer ce dilemme est que l’on aurait des oiseaux porteurs ne présentant aucun symptôme et donc difficilement repérables. Ceux retrouvés pourraient être morts d’autres raisons ou simplement parce qu’ils seraient plus faibles. . Il a bien été prouvé, surtout pour l’évolution que l’on a vu en Europe (en Russie, Grèce, Turquie et Roumanie), que c’étaient les oiseaux sauvages qui propageaient la maladie malgré que l’on ne sache toujours pas comment.

Les éléments qui les accusent ;
(1)Tous les pays touchés le sont aux niveaux de régions abritant des deltas; or ces deltas sont connus pour accueillir temporairement les oiseaux lors de leur migration dans les zones paléarctiques fuyant l’avancée du front de gel.
(2)Les foyers d’infection apparaissent selon l’évolution migratoire de ces oiseaux, car à cette période (automne) les adultes sont accompagnés de leur petits ce qui nécessite des migrations par étapes or l’évolution du virus vers nos région se propage selon le même schéma.

La Belgique a déjà été confrontée à une situation de crise de grippe aviaire mais celle-ci datait de mars 2003 et était liée à une autre souche du virus , H7N7, qui s’était propagée à partir des Pays-Bas où elle avait été introduite suite aux activités commerciales avec les pays asiatiques. Après quelques semaines, le virus avait été éradiqué de nos régions.

On a donc en Belgique une certaine expérience face à ce genre de crise et les mesures prises ont déjà fait leurs preuves d’efficacité. Lorsqu ’un cas se déclare, on ferme immédiatement nos frontières à toute exportation de volailles, les services d’hygiènes instaurent un périmètre autours de la zone touchée et on abat toutes les volailles présentent dans cette zone. Parallèlement les personnes qui auraient été en contact avec les oiseaux infectés sont suivies médicalement pour s’assurer qu’elles n’ont pas contracté le virus.

Ces deux mesures sont basées sur un principe élémentaire qui dit que tant que l’on se maintient à une certaine probabilité (seuil critique) d’individus susceptibles d’être infectés par le virus, celui-ci peut continuer à se propager. Dès que l’on passe en dessous de ce seuil, la propagation de la maladie commence à décliner, le virus ne trouvant plus de nouveaux hôtes. Le ralentissement de la propagation permet de voir apparaître des individus résistants au sein de la population ou du moins donner le temps de développer un vaccin efficace qui créera cette résistance au virus.

La mise en place de ces mesures est permise par la structure des exploitations avines qui sont dans les pays industrialisés des endroits clos, isolés du reste de la population où les contacts étroits entre humains et volailles sont très limités. La Belgique, au même titre que les autres pays industrialisés, a une probabilité quasi nulle de voir apparaître une recombinaison du virus sur son territoire.

Pour coordonner toutes ces mesures, la Belgique a désigné au mois d’octobre un « Monsieur grippe aviaire » qui est chargé d’établir tout programme de lutte contre la souche actuelle mais aussi de prévoir un programme de lutte contre une source virale pandémique. Cette personne est Piet Vantemsche qui n’est rien moins en fait que le responsable de L’Afsca (Agence fédérale pour le contrôle de la chaîne alimentaire)

Le risque immédiat serait l’apparition dans nos élevages avicoles du virus actuel H5N1, ceci pourrait avoir lieu soit par un vecteur commercial (par exemple, l’entrée sur le territoire de volailles contaminées, comme cela c’était produit en 2003) ou bien par transmission du virus à une volaille par un oiseau migrateur porteur de ce virus (en Belgique notamment le Zwin se situe sur le trajet d’oiseaux sauvages ).C’est un risque qui existe mais il est très réduit d’autant qu’un arrêté ministériel a été pris en date du 21 octobre 2005 définissant une série de zones naturelles sensibles où les volailles doivent rester confinées à l’intérieur et qu’un second arrêté européen interdit le rassemblement de volailles, c'est-à-dire l’interdiction de marché au volailles.

Les conséquences seraient d’ordres économique et sociale pour les éleveurs belges. Les conséquences économiques seraient liées d’une part à l’abattage massif des volailles mais aussi à la méfiance du consommateur vis-à-vis de la viande de poulet or, on évalue le marché de la volaille à 15 milliard d’euros en Europe et en Belgique ont dénombre 200 familles dépendant de l’élevage de volailles).

Les conséquences sociales, il s’agit là de la ruine des exploitants de volailles. Ceux-ci sont très souvent endettés afin de lancer leurs productions de volailles de l’année. Il est heureusement prévu d’indemniser les éleveurs dont les volailles seraient abattues, cette décision a été assurée par la Commission européenne mais, les aides envisagées pour la Belgique n’ont pas encore été établies, ce qui est tout à fait normal puisque dans notre pays il n’y a pas encore eu de trace de la maladie). Cependant, pour ce qui est de la chute de consommation, rien n’est prévu dans l’immédiat. Pourtant, on a constaté 20% de chute de consommation de volailles pour les mois d’octobre et novembre 2005 (chiffres donnés par la Fedis, la fédération belge des entreprises de distribution). L’emballement médiatique est donc en train de faire ces premières victimes avant même que la grippe aviaire n’ait atteint notre territoire.

Le risque est beaucoup plus lattent. On l’a vu, le risque de voir apparaître une souche transmissible d’hommes à hommes dans nos régions est nul, par contre, une telle souche pourrait très bien apparaître en Asie du Sud-est et alors remonter vers nos régions. Certains experts estiment que cette remontée du virus vers notre pays prendrait environs 1 an. La possibilité d’une mutation tient au fait que la situation exposée ci dessus est difficilement transposable à celle de l’Asie du Sud-est mais, ce point est traité dans un chapitre ultérieur .

Par conséquent, il subsiste une menace qui justifie la prise de mesures pour endiguer l’épidémie au cas où la propagation du virus d’hommes à hommes venait à apparaître. Dés lors, il est légitime de se demander quelles sont donc les mesures prises par notre gouvernement pour limiter cette hypothétique épidémie; Notre pays a établi une série de mesures :

« Dans la perspective d'une éventuelle pandémie, notre pays oeuvre de façon continue à l'actualisation de son plan de lutte, conformément aux recommandations scientifiques. Dans le cadre de ce plan, il travaille à la constitution d'un stock d'antiviraux. De plus, notre pays a pris les mesures nécessaires pour acquérir un stock suffisant du vaccin qui doit encore être développé dès que le virus aura été identifié. D'autres mesures non médicamenteuses sont envisagées pour augmenter la capacité de réponse ».

Par contre concernant les mesures non médicamenteuses, il fut beaucoup plus difficile d’obtenir plus amples informations. Pourtant des solutions non médicamenteuses existent et s’avèrent tout aussi efficaces, l’une de nos personnes ressources nous a d’ailleurs exposé que la simple fermeture des écoles suffirait à diminuer la transmission du virus s’il venait à ce propager et ce de manière beaucoup plus efficace que le Tamiflu. Ces mesures sont connues et envisagée par le gouvernement puisqu’elles sont répertoriées dans les mesures stratégiques recommandées par l’OMS. Pourtant elles ne sont jamais communiquées à la population ni par les média, ni par le gouvernement, qui a pourtant déjà établi un « Plan Pandémie ». Seule mesure que l’on a pus trouver est une mesure préventive et qui est l’appel aux groupes sensibles (personnes de plus de 65 ans, éleveurs, personnel médical) à se faire vacciner contre la grippe saisonnière pour limiter la probabilité de recombinaison et augmenter l’immunité de ces personnes.

D’un côté l’OIE (organisation de la santé animale, qui est antérieure à l’ONU, elle a été fondée au XIXe siècle par les Français afin de contrôler les échanges commerciaux pour savoir lorsqu’une épidémie se déclarait quelque part si les achats d’animaux pouvaient encore se faire), de l’autre la FAO qui a aussi une responsabilité quant à la production animale mais qui touche plutôt à l’impact quelle peut avoir sur la population. Il reste un troisième acteur ; l’OMS qui assure un lien entre les 2 organismes.

Ces organismes dépendent de subventions des Nations-Unies. Chaque pays participent au budget en fonction de leur richesse. En fonction des subventions données le nombre de représentants augmentent. Et ces représentants sont choisis par le gouvernement de ce pays (ces gens suivent l'idée des gouvernements!).

Les gens de ces différentes organisations sont très différents ; à la limite, on peut caricaturer en disant que d’un côté on a des médecins et de l’autre des vétérinaires et dés lors ces gens se connaissent mal, n’ont pas l’habitude de travailler et collaborer ensemble.

Donc, le premier problème est un problème de communication entre les différents organismes. Le Second problème, c'est que l’OMS s’occupe d’un point de vue humain, alors que l’OIE et la FAO s’occupent d’un point de vue animal. Ils n’ont donc pas le même discours, car on a là 3 organisations avec des points de vue différents, résultant en partie de leur différence d’attribution et d’impératifs.

Donc tout un temps, les organisations communiquaient chacune aux gouvernements leur propre discours qui n’était pas forcément le même pour les trois. Ce n’est que depuis la fin 2004 que l’on a vu apparaître des communiqué conjoint mais avant cela et donc en plein début de la crise, ce n’était pas le cas.

Un troisième problème est propre à la FAO, c’est un problème de gestion. Le ton adopté par l’organisation fut un ton un peu trop paternaliste, en clair le message adressé au différents pays asiatiques était celui-ci : « On va vous dire ce que vous devez faire ». Or c’est un message qui peut être très mal pris par les différents ministres de chaque pays allant même jusqu’à créer des problèmes personnels qui peuvent aussi avoir un impact. Ce problème a persisté plus d’un an jusqu’à ce que l’on ait des initiatives plus personnelles de la part de membres de la FAO qui prirent le risque de court-circuiter leur hiérarchie et opérer une toute autre approche beaucoup moins paternaliste à savoir ; interroger les responsables locaux sur leur besoins et leur manque, en clair, « Vous, chef vétérinaire, vous nous dites ce qu’il vous fait défaut et nous (la FAO) nous vous aidons pour résoudre ce manque ». On a donc eu tout un temps, même après le changement de discours, un problème de crédibilité de la FAO.

Dès lors, les différents pays membres (dits donateurs) ont longtemps hésité avant d’apporter des dons. Il y a encore 6 mois, il n’y avait d’ailleurs quasi aucun don, ce n’est que c’est derniers mois que la FAO a réussi à redorer son image et cet effort s’est notamment traduit par un dont des USA de plusieurs 100 millions.

Ces différents points permettent de comprendre pourquoi les différents pays ont investi d’énormes budgets dans leur programmes nationaux plutôt que dans des programmes internationaux (on estimait pourtant il y a six mois que 100 millions auraient suffit a développer un plan international efficace de lutte contre la grippe aviaire).

Les industries commercialisant des médicaments doivent détenir un brevet pour les produire. Le brevet permettant de produire le Tamiflu a été racheté par Roche à une petite industrie : GILEAD (USA). GILEAD aurait été incapable de répondre à la demande. Elle touchera donc un pourcentage des ventes de Roche. Mais des problèmes se posent : Le Tamiflu est trop cher pour les pays non industrialisés et n’est pas produit assez vite. La Belgique a commandé trois millions de doses et n’en détient que 436 000 actuellement. Il nous faudra attendre 2007 pour en obtenir la totalité. Nous entrons donc dans les critères de santé publique établis par l’OMC. Nous avons le droit de demander une licence obligatoire : autorisation donnée à un industriel de fabriquer un produit breveté sans l’autorisation du titulaire du brevet, elle ne vaut que pour le marché intérieur ! Rien n’était toutefois prévu pour les pays n’ayant pas de capacité de production propre.

En août 2003, il a été admis que ces derniers puissent accorder une licence obligatoire à une entreprise étrangère, c’est la « double licence ».Concernant notre cas, il existe par exemple en Inde des entreprises de capacité de production identique à celle de Roche et qui maîtrisent déjà la production d’ osteltamivir, par exemple Cipla.

Mais attention, la Belgique ainsi que les pays membres de l’union européenne, les Etats-Unis et quelques pays riches ont fait une « déclaration de non usage ». Ils cherchaient par là à rassurer leurs industries. Ne nous alarmons pas, rien ne nous empêche de changer d’avis. La déclaration inverse suffirait. Il faut faire vite car la Commission européenne ainsi que les Etats-Unis cherchent à rendre les « déclarations de non usage » permanentes !

A côté de cela, Roche tente de monopoliser le marché. Elle casse les prix pour décourager une production locale. Elle va même jusqu’à donner gratuitement des médicaments en Afrique afin que les autorités n’accordent pas de licence obligatoire à des fabricants de génériques.

Autre manœuvre de Roche, avant même que les entreprises de génériques ne commencent à essayer de produire, les spécialistes de la firme avaient communiqués que c’était inutile de perdre son temps car le processus était trop complexe pour être copié. Roche prétendait être la seule à détenir les infrastructures nécessaires. Vingt-quatre heures après cette déclaration, la firme de générique, Cipla, annonçait avoir copié le médicament. La réaction si difficile à réaliser était en fait une simple combustion.

Mais remettons les choses à leur place. Le tamiflu n’est pas capital, ce n’est d’ailleurs pas un médicament ciblé contre H5N1, mais bien contre tout virus grippal. Il est réellement efficace dans les 12 premières heures d’incubation du virus. Le Tamiflu devrait donc simplement ralentir l’épidémie, peut-être un mois mais pas plus, car on va voir apparaître une résistance à d’osteltamivir au sein de la population virale.

D’ailleurs les pays asiatiques qui possèdent eux des données cliniques sur la question ne privilégient pas particulièrement le Tamiflu. Pour cette raison, la Belgique n’a pas investi énormément dans le tamiflu. Certains pays comme la France ou les Etats-Unis se sentent obligés, vis à vis de la population, d’investir dans un stock de médicaments important : la France a connu ces récentes années de nombreux scandales sanitaires dont la gestion a révolté l’opinion publique, notamment la canicule. Dès lors, le gouvernement en place se doit de racheter ses erreurs en appliquant le principe de précaution à la lettre, quitte à réaliser quelques excès mais ce qui est difficilement reprochable lorsque l’on touche à une question de santé publique.

La démarche américaine fut un peu la même car en général, la système américain est basé sur une culture de la peur. Cependant, l’absence de médicament ne signifie pas pour autant l’absence de solutions ; en effet, on considère qu’en cas d’épidémie, une personne atteinte du virus pourrait en contaminer 15 autres et ainsi de suite suivant une exponentielle. Cependant ce nombre de 15 personnes peut être réduit par différents moyens, le Tamiflu en est un, il pourrait ramener le nombre à 12 mais, d’autres solutions pourraient réduire le nombre de manière plus drastique ; Par exemple le port de masques de protections (qui réduirait le chiffre de manière tout à fait significative) ou encore fermer les écoles, là on constaterait une chute à 3 car ce sont des lieux d’échange et les enfants ont des contacts plus étroits entre eux que les adultes. Le Tamiflu ne sera utile en fait que pour les personnes en contact étroit avec la maladie comme les médecins ou le personnel médical. Dans cette optique le Tamiflu s’avère intéressant.

En France par exemple, sur le site du ministère de la Santé on peut consulter en ligne un plan de protection très bien détaillé et relativement efficace, où le Tamiflu n’est qu’une alternative parmi d’autres et pourtant les médias français ne parlent que des stocks de Tamiflu. En Belgique, on est plus sceptique quant à l’efficacité du Tamiflu et c’est pourquoi on a commandé un certains nombre de doses sans doute insuffisant. Mais cette insuffisance est justifiée par le fait que d’autres solutions existent.

A ce stade, ce qui est sûr c’est que si on avait eu au départ plus d’argent, on aurait pu gérer la crise autrement et notamment obtenir plus d’informations sur la maladie, mais de là à dire que l’on aurait pu l’éradiquer on ne peut pas le dire (par exemple, malgré des moyens plus importants, est-ce que la Chine aurait pleinement coopéré ?)

D’autres problèmes peuvent encore être soulevés, notamment la coopération européenne ; on peut constater l’existence de pressions intergouvernementales, notamment, la Belgique malgré ses réserves vis-à-vis du Tamiflu a tendance à s’aligner sur la France car il y a une pression populaire qui l’y incite.

Un exemple de ce genre fut donné par les déclarations ambiguës de L’Efsa (l’agence européenne pour la sécurité de la chaîne alimentaire).C’est une agence européenne nouvellement formée et qui n’a pas encore un véritable poids. Celle-ci avait déclaré en pleine crise de grippe aviaire qu’il était déconseillé de consommer des œufs frais. On eu suite à cette déclaration un véritable emballement. Très vite l’agence réagit mais trop tard en précisant que le risque n’était pas lié à la grippe aviaire mais à la Salmonelle. On a donc ici soit un exemple de coup d’éclat de l’Efsca pour se faire connaître, soit un manque d’informations transmises par celle-ci. En tout cas, la pression populaire l’obligea a modifier son communiqué de presse.